Wniosek o nauczanie indywidualne

WNIOSEK O SKIEROWANIE DO NAUCZANIA INDYWIDUALNEGO

       ………………………, dnia ……………..

…………………………………………………………..
imię i nazwisko wnioskodawcy (rodzic/opiekun prawny)

………………………………….......................
adres zamieszkania

tel. kontaktowy …………………………

                                               Starosta Powiatu
                                               Kędzierzyńsko-Kozielskiego

Proszę o skierowanie …………………………………………………………………………...
                      (imię i nazwisko dziecka)

 urodzonego …………………………………………. w ……………………………………………...
           (data urodzenia d-m-r)                    (miejsce urodzenia)

 zamieszkałego ………………………………………………………… do nauczania indywidualnego
(adres zamieszkania wraz z kodem pocztowym)

w …………………………………………………………………………………….. w  klasie ………

              (nazwa i adres szkoły, w której będzie realizowane nauczanie indywidualne)                        

zgodnie z Orzeczeniem Nr ……………………………........... o potrzebie indywidualnego nauczania,
 
wydanym w dniu ………………………… przez Zespół Orzekający …………………………………

……………………………………………………………………………………………………..........
 (nazwa i adres poradni psychologiczno-pedagogicznej)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) w celach związanych z uzyskaniem skierowania do nauczania indywidualnego.

W załączeniu Orzeczenie

                                                    ………………………………..
                                                         Podpis wnioskodawcy

Wniosek do pobrania: