Wniosek o wczesne wspomaganie

WNIOSEK O SKIEROWANIE
DO WCZESNEGO WSPOMAGANIA ROZWOJU DZIECKA

       ………………………, dnia ……………..

…………………………………………………………..
imię i nazwisko wnioskodawcy (rodzic/opiekun prawny)

………………………………….......................
adres zamieszkania

tel. kontaktowy …………………………

                                                        Starosta Powiatu
                                                        Kędzierzyńsko-Kozielskiego

Zwracam się z prośbą o objęcie zajęciami w ramach wczesnego wspomagania rozwoju

dziecka ………………………………………………urodzonego …………………………………
        (imię i nazwisko dziecka)                                  (data urodzenia d-m-r)

w …………………………… zamieszkałego …………………………………………………….. ,
              (miejsce urodzenia)                             (adres zamieszkania wraz z kodem pocztowym)

w Zespole Szkół Specjalnych im. J. Brzechwy w Kędzierzynie-Koźlu, ul. Krasickiego 10.

            Prośbę uzasadniam tym, że dziecko posiada opinię o potrzebie wczesnego wspomagania

rozwoju dziecka nr ……………………………………. wydaną w dniu  ……………….................

przez Zespół Orzekający……………………………………………………………………………..

 …………………………………………............................................................................................
(nazwa i adres poradni psychologiczno-pedagogicznej)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) w celach związanych z niniejszym wnioskiem.

W załączeniu Opinia

         ………………………………..
                         Podpis wnioskodawcy

Wniosek do pobrania: